Einschränkungen für bestehende “Zahnprobleme”

Schutz vor Ausnutzung

Ein hoher Versicherungsschutz wäre nicht bezahlbar, würde dieser auch alle Behandlungen einschließen, von denen man bereits bei Antragstellung weiß, dass diese durchgeführt werden sollen / müssen. Daher finden sich in den Antragsformularen solche Hinweise:

“Laufende, angeratene oder beabsichtigte Behandlungen sind nicht mitversichert.”

“Für zahnärztliche Behandlungen, und Zahnersatzmaßnahmen, die zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits begonnen wurden oder angeraten oder geplant sind, besteht kein Versicherungsschutz.”

“Unter den Versicherungsschutz fallen Zahnersatzmaßnahmen, die bei Vertragsabschluss weder begonnen, noch angeraten bzw. geplant waren.”

Rechtliche Grundlage …

… ist ein kurzer Satz in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB): ”Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet.” (§ 2 Abs. 1 Satz 2)

Versicherer interessieren sich also im Leistungsfall dafür, ob vor Antragstellung bereits Behandlungen, Untersuchungen, Diagnosen oder Empfehlungen erfolgten, die im Zusammenhang mit Behandlungen stehen, die in die Zeit des Versicherungsschutzes fallen. Ist ein solcher Zusammenhang herzustellen / dokumentiert, spricht der Versicherer von einem “Versicherungsfall, der bereits vor Beginn der Versicherung eingetreten ist”, und es besteht für diese Behandlungen kein Versicherungsschutz.

Das kann sogar so weit gehen - wie einige wenige Fälle aus unserer Praxis zeigen - , dass Versicherer (zumindest bei sehr hohen Behandlungskosten) auch nach vielen Jahren noch Unterlagen anfordern und Leistungen ablehnen mit der Begründung, bei Antragstellung hätte bereits eine Zahnfleischerkrankung (Parodontose / Parodontitis) bestanden.

Gerichte haben sich schon mehrfach damit befasst, wann ein “Versicherungsfall” als bereits eingetreten anzusehen ist:

Nach gefestigter Rechtsprechung beginnt der Versicherungsfall nicht mit der tatsächlichen (Heil-)Behandlung, sondern bereits mit der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf ein “Erkennen des Leidens” abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist.

Als abgeschlossen gilt ein Versicherungsfall dann, wenn nach (zahn)medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht, gleichgültig, wie viele Ärzte nebeneinander oder nacheinander zur Behandlung dieser Krankheit tätig geworden sind.

Möglichkeiten der Prüfung

Versicherer haben das Recht, bei Einreichung von Rechnungen oder von Heil- und Kostenplänen, Auskünfte einzuholen. Und das nicht nur beim aktuell behandelnden Zahnarzt.

Auskünfte werden nicht generell eingeholt. Die Wahrscheinlichkeit ist aber umso höher, je kürzer der Zeitraum zwischen Versicherungsbeginn und Inanspruchnahme ist oder wenn eine Zahnersatzmaßnahme durch Umfang und Kosten den Eindruck erweckt, dass Probleme bereits vor Abschluss der Versicherung bestanden haben könnten.

Auskünfte können einfache Befragungen sein, wie “Wann ist zu Zahnersatz geraten worden?” und “Teilen Sie uns den Zahnstatus zum Zeitpunkt der Antragstellung mit.”, bis hin zur Anforderung von Pateientenkarteien, Röntgenbildern, Parodontalstatus u.a.

In der Regel werden die letzten 3 Jahre vor Antragstellung abgefragt. Der Zeitraum kann aber auch ausgedehnt werden.

Die Unterlagen werden von einem (den Versicherer) beratenden Zahnarzt daraufhin geprüft, ob bereits vor Antragstellung Hinweise auf einen Beginn des Versicherungsfalls vorgelegen haben (siehe oben).

Einschluss bestehender “Zahnprobleme”:

Sofern bei Abschluss des Versicherungsvertrages eindeutige Vereinbarungen über den Einschluss bestehender “Zahnprobleme” getroffen werden, besteht Sicherheit.

Hier gibt es aber nur wenige kundenfreundliche Regelungen, z.B.

ERGO Sofortschutz: siehe unten

Ausschluss von Parodontosebehandlung bei bestehender Zahnfleischererkrankung, nicht aber deren mögliche Folgen: Gothaer und UKV

Einschluss von bis zu 3 fehlenden oder zerstörten Zähnen gegen Zahlung eines Beitragszuschlags, auch dann, wenn bereits ein Ersatz beabsichtigt ist: UKV

Was macht ERGO Direkt anders?

NICHTS, weil Du mit dem SOFORTSCHUTZ in der Regel keinen hohen Versicherungsschutz abschließt. Denn für eine Beitragssumme von etwa 810 € innerhalb von 24 Monaten Mindestvertragslaufzeit zahlt ERGO im Leistungsfall genau so viel / genau so wenig für Deinen geplanten Zahnersatz wie Deine gesetzliche Krankenversicherung. - Also nur dann, wenn der gesetzliche Festzuschuss / die Summe der gesetzlichen Festzuschüsse in diesem Zeitraum voraussichtlich über 810 € liegt, kann dieser Versicherungsschutz ein finanzieller Vorteil für Dich sein!

Antragsfragen

Antragsfragen müssen wahrheitsgetreu beantwortet werden. Andernfalls gibt es dem Versicherer die Möglichkeit des Rücktritts, nämlich dann, wenn der Antrag gar nicht zustande gekommen wäre, hätte der Versicherer von dem verschwiegenen Umstand gewusst. Beispiel: Bei Antragstellung haben mehr Zähne gefehlt als maximal zulässig sind.

Welchen Vorteil hast Du, wenn keine Antragfragen gestellt werden? - Du kannst keine unwahren Angaben machen.